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Curso de Secretariado Médico: La historia clínica

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La información es uno de los pilares básicos para el tratamiento y seguimiento de cada paciente. Dicha información se recoge en la denominada historia clínica y, pese a que el formato de la documentación varía de unos centros a otros, presenta, en todos ellos, una serie de puntos en común. El curso de Secretariado Médico forma a los profesionales de la Sanidad para la gestión de dicha documentación, por lo que se trata de una figura clave en la gestión de Clínicas, Hospitales y centros sanitarios.

Componentes de la historia clínica

  • Anamnesis: es la parte de la historia clínica que hace referencia a la bio­grafía de la persona y al proceso (patología). En este apartado, es tan importante la recopilación de los datos como la terminología propia de la profesión, ya que en las descripciones utilizadas podemos encontrar infi­nidad de matices que nos pueden ser útiles para determinar un pseudo-diagnóstico más certero.
  • Algunos de los puntos que se deben incluir en este apartado son: datos de identidad, motivo de la consulta, historia del problema funcional, anamnesis del dolor (aspectos espaciales, temporales, intensidad del dolor, cómo se desencadena el dolor…), antecedentes personales, ante­cedentes familiares, anamnesis por aparatos. Y todos ellos deben ser rellenados por el profesional del Secretariado Médico o, en caso que el paciente cumplimente alguna parte concreta (como pueden ser los datos o antecedentes) debe revisar que todo esté correcto.
  • Exploración: toda exploración física comprenderá inspección, palpación, valoración de la postura, valoración articular y balance muscular. En este apartado encontramos todo aquello que hace referencia a los métodos rea­lizados e instrumentos utilizados en la exploración clínica.
    Algunos médicos u enfermeros complementan ellos mismos esta parte de forma manual o bien dictan al Secretario Médico la exploración realizada para completar la historia clínica. Posteriormente todos estos datos deberán ser digitalizados y tratados según la ley de protección de datos vigente.
  • Curso clínico o evolución: es el apartado de la historia clínica en el que se recoge el proceso, el curso clínico y la evolución del paciente.
  • Epicrisis: es el análisis final del proceso solventado o no. Hay que tener presente que la epicrisis hace referencia exclusivamente a un análisis rea­lizado posteriormente al tratamiento. Se trata de un informe que deberá incluir los datos más reseñables del historial del paciente como diagnóstico, tratamiento realizado, medi­cación recomendada y el pronóstico.

El título de Secretariado Médico de ISED te ofrece nociones básicas en medicina (patologías frecuentes y terminología clínica) para comprender las indicaciones del médico y poder trabajar con documentación como la historia clínica. Tu perfil polivalente, combinando conocimientos sanitarios con los instrumentos de gestión administrativa especializada, te convertirán en un profesional más que competente.

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