En la actualidad, en el ámbito de la sanidad, la información y documentación detallada del paciente se ha convertido en un aspecto de gran relevancia.
Hay dos instrumentos que son importantes para el proceso de atención médica de los usuarios y, en general, para que las instituciones de salud, tanto en el sector público como en el sector privado, puedan llevar un control adecuado de los tratamientos y datos clínicos de los pacientes: la documentación sanitaria y la historia clínica.
¿Qué es la documentación sanitaria?
La documentación sanitaria es aquella información generada tras la atención de salud recibida por un paciente, en el nivel primario, especializado (hospitales) o en otros niveles sanitarios y que requiere ser tratada de una forma correcta.
La documentación sanitaria conserva todo tipo de información sobre el paciente, su historial clínico y mucha más documentación que debe ser registrada al detalle. Esta información se puede clasificar de la siguiente forma:
- Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente.
- Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.
¿Qué información se detalla en dicha documentación?
La documentación sanitaria reúne todo tipo de información sobre el paciente, su historial clínico y otra documentación que debe ser registrada de forma minuciosa.
Cuando la documentación clínica está relacionada con el proceso de salud y/o enfermedad de la persona, esta se estructura en la historia clínica.
La historia clínica es un documento científico y legal que nace de la relación médico-paciente. Reúne un conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud. Es calificada como un instrumento de uso cotidiano en el ámbito de la medicina.
La historia clínica se considera un documento científico porque, mediante una investigación, se recopilan todos los datos que el profesional de la salud necesita para la comprobación de una hipótesis. Además es un documento legal, pues se usa para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo que debe ser escrito con claridad.
Entre las características de la historia clínica están: ser única, cronológica, integrada y acumulativa. Además, requiere de un sistema eficaz que permita recuperar toda la información que dicho documento contiene.
El objetivo de la historia clínica es obtener toda la información posible sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, laborales, así como hábitos y costumbres, que sean útiles para el tratamiento de la patología.
La información contenida en la historia clínica es diversa y entre ella se puede mencionar:
- Antecedentes.
- Entrevista al paciente.
- Examen físico.
- Pruebas complementarias.
- Posibles diagnósticos.
- Juicios de valor del médico.
- Tratamiento aplicado.
- Pronósticos sobre la salud del paciente.
Funciones de un encargado de documentación sanitaria
Entre las funciones de un encargado de documentación sanitaria están:
- Explicar la estructura del sistema sanitario público en España.
- Precisar la documentación sanitaria y de gestión.
- Tramitar la información asistencial de los pacientes.
- Diligenciar y verificar las historias clínicas electrónicas de los pacientes.
- Definir los objetivos, contenidos y formatos de la historia clínica.
- Establecer qué es la codificación y cómo se realiza el proceso para la codificación correcta.
- Identificar errores en las bases de datos y corregirlos.
- Contribuir en el establecimiento de una correcta comunicación en el ámbito sanitario.
- Aprobar permisos dentro del sistema para el acceso a datos privados.
- Precisar mecanismos que permitan garantizar la confidencialidad de los datos.
- Estar al tanto del convenio de compraventa de un centro sanitario.
Documentación sanitaria online. ¿Cómo es en España?
En la actualidad se vive en un mundo plenamente tecnológico y globalizado y, por supuesto, el universo del tratamiento de los datos médicos también se ha sumado a esta innovación.
Cada día es más usual encontrar documentación sanitaria online e historias clínicas digitales. El personal de este sector ya no trabaja con numerosas carpetas y miles de documentos. La información está sistematizada y lista para ser consultada en cualquier momento, gracias al uso de las bases de datos.
Estos son programas capaces de almacenar gran cantidad de información, relacionada y estructurada, que pueden ser consultadas con rapidez, según las características selectivas que se deseen. De esta forma, los profesionales en documentación sanitaria online pueden consultar cuándo y cómo quieran la información de un paciente en particular, con tan sólo introducir su nombre.
En España la documentación sanitaria online se unifica a través del Sistema Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) que se apoya en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación para permitir que contenidos extraídos de la Historia Clínica Electrónica y otros sistemas de información de las comunidades autónomas (centros de atención primaria, hospitales o médicos), estén accesibles para ciudadanos y para profesionales sanitarios autorizados, en cualquier lugar del territorio nacional, de manera que todos los ciudadanos puedan recibir atención sanitaria en cualquier centro del Sistema Nacional de Salud (SNS), haciendo plenamente efectivo el derecho a la salud consagrado en la Constitución Española.
El proyecto HCDSNS ha sido liderado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el marco del Programa Sanidad en Línea, ampliando la accesibilidad a la información más allá de las fronteras territoriales de cada comunidad autónoma y dando sustento al ejercicio de la condición de independencia de los ciudadanos en cuanto a la gestión sobre su salud.
Esta herramienta tiene un impacto directo en el proceso asistencial y, por ende, repercute en los ciudadanos, en los profesionales de la salud y en la propia administración sanitaria, en el marco de una sociedad globalizada, en la que los ciudadanos se desplazan de forma continua y emplazan una mayor autonomía en su relación con las administraciones, así como una mayor agilidad de respuesta a sus requerimientos.
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